Στρωματικοί όγκοι γαστρενερικού συστήματος

ΓΕΝΙΚΑ

Οι στρωματικοί όγκοι ανήκουν στους μεσεγχυματικούς όγκους και αποτελούν την πλειονότητα των μεσεγχυματικών όγκων του γαστρεντερικού συστήματος. Είναι σπάνιοι. Αρχικά υπήρχε η άποψη ότι οι στρωματικοί όγκοι προέρχονται από τα διάμεσα κύτταρα του Cajal, τα οποία βρίσκονται στο νευρικό πλέγμα του Auerbach και αποκαλούνται «βηματοδότης» του γαστρεντερικού συστήματος.

Όμως, καινούρια δεδομένα, δείχνουν ότι οι στρωματικοί όγκοι προέρχονται από τα πολυδύναμα βλαστικά κύτταρα. Μπορούν να εμφανιστούν σε όλο το μήκος του γαστρεντερικού συστήματος, όμως η πιο κοινή τους θέση είναι στον στόμαχο (45-60%) –όπου αποτελούν το 1-3% των όγκων του στομάχου-, στο λεπτό έντερο (30%) και τέλος στον οισοφάγο (5%) και το παχύ έντερο (5-10%). Πολύ σπάνια μπορεί να εμφανιστούν στο μεσεντέριο, στο περιτόναιο, στο επίπλουν, στην χοληδόχο κύστη, στο πάγκρεας, στο ήπαρ και στην ουροδόχο κύστη. Αυτοί οι όγκοι, οι οποίοι εμφανίζονται εκτός του γαστρεντερικού συστήματος ονομάζονται εξωγαστρεντερικοί στρωματικοί όγκοι (Extra-Gastrointestinal Stromal Tumor – E-GIST).

Οι στρωματικοί όγκοι χαρακτηρίζονται από την έκφραση του c-KIT (CD117) στο 85-95% των περιπτώσεων. Ένα 3-5% των περιπτώσεων στρωματικών όγκων, οι οποίοι δεν εκφράζουν το CD117, έχουν μετάλλαξη στο PDGFR-a (Platelet Derived Growth Factor Receptor).  Όλοι οι στρωματικοί όγκοι δεν είναι αναγκαστικά κακοήθεις, αν και θεωρούνται ως δυνητικά κακοήθεις. Συγκεκριμένα όγκοι μεγέθους μικρότερου των 2cm θεωρούνται ότι συμπεριφέρονται ως καλοήθεις όγκοι, ενώ πολλές μελέτες έχουν δείξει ότι όγκοι με μέγεθος μεγαλύτερο των 5cm συνδέονται με αυξημένο κίνδυνο για κακοήθεια. Οι στρωματικοί όγκοι εμφανίζονται σαν μονήρεις βλάβες, αλλά σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανίζονται ως πολλαπλές βλάβες. Μπορεί να αναπτύσσονται ενδοαυλικά ή εξωαυλικά προς γειτονικές δομές. Στις περιπτώσεις που αναπτύσσονται εξωαυλικά, οι ασθενείς προσέρχονται αργά στην πορεία της νόσου καθώς τα συμπτώματα είναι αμβλυχρά. Οι στρωματικοί όγκοι μπορούν να δώσουν μεταστάσεις, κυρίως αιματογενώς, με τις πιο κοινές θέσεις να είναι το ήπαρ και το περιτόναιο. Οι λεμφογενείς μεταστάσεις είναι σπάνιες (0-8%).

 
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Οι στρωματικοί όγκοι αποτελούν το 1% των όγκων του γαστρεντερικού συστήματος. Στην πλειονότητα τους εμφανίζονται σε ενήλικες άνω των 40 ετών, με την μέση ηλικία να βρίσκεται στα 63 έτη. Δεν υπάρχει διαφορά στην επίπτωση μεταξύ των φύλων, αν και μία μελέτη έχει δείξει ελαφρά υπεροχή των αντρών. Δεν υπάρχουν στοιχεία για διαφορά της επίπτωσης των όγκων αυτών μεταξύ διαφόρων γεωγραφικών περιοχών, εθνικοτήτων, φυλών ή επαγγελμάτων.

 
ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Οι στρωματικοί όγκοι δίνουν συμπτώματα στο 70% των περιπτώσεων. Τα συμπτώματα και τα σημεία δεν είναι ειδικά της νόσου και γι’ αυτό το 50% των ασθενών έχουν ήδη προχωρημένη νόσο την στιγμή της διάγνωσης.

Τα συμπτώματα σχετίζονται με την ύπαρξη μιας μάζας ή με αιμορραγία.

Η αιμορραγία αποτελεί συχνό σύμπτωμα και οφείλεται στη διάσπαση του επιθηλίου του γαστρεντερικού σωλήνα, εμφανιζόμενη ως αιματέμεση, μέλαινα ή αναιμία. Εάν ο όγκος αναπτύσσεται εξωαυλικά, τότε η αιμορραγία μπορεί να εκδηλωθεί ως ενδοκοιλιακή αιμορραγία με όλα τα σημεία και συμπτώματα αυτής (οξεία κοιλία).
Κοινό σύμπτωμα είναι επίσης η εμφάνιση ψηλαφητής μάζας στην κοιλία.
Η πλειονότητα των ασθενών όμως προσέρχονται με άτυπα συμπτώματα:

ναυτία
έμετος
κοιλιακή δυσφορία
πρώιμο αίσθημα κορεσμού
απώλεια βάρους
Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου υπάρχουν και πιο ειδικά συμπτώματα όπως δυσφαγία, εάν εντοπίζεται στον οισοφάγο, απόφραξη χοληφόρων, εάν εμφανίζεται κοντά στο φύμα του Vater ή ακόμα και συμπτώματα εγκολεασμού, εάν εμφανίζεται στο λεπτό έντερο.

Οι στρωματικοί όγκοι πολύ σπάνια δίνουν λεμφογενείς μεταστάσεις. Συνήθως μεθίστανται αιματογενώς και οι συνήθεις θέσεις είναι το ήπαρ, το περιτόναιο και το επίπλουν. Οι στρωματικοί όγκοι του ορθού μεθίστανται πιο συχνά στον πνεύμονα. Άλλος τρόπος μετάστασης είναι μέσω των κυττάρων που αποπίπτουν μέσα στην περιτοναϊκή κοιλότητα. Ένας στρωματικός όγκος πρέπει να διαφοροδιαγνωσθεί από ένα λειομύωμα, ένα σάρκωμα, ένα λίπωμα, ένα σβάννωμα και ή ένα αδενοκαρκίνωμα.

 
ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ

Οι αιματολογικές και βιοχημικές εξετάσεις δεν είναι διαγνωστικές και δεν υπάρχουν ειδικοί καρκινικοί δείκτες στο αίμα για τους στρωματικούς όγκους του στομάχου. Απεικονιστικές και λοιπές διαγνωστικές εξετάσεις περιλαμβάνουν:

Οισοφαγογαστροσκόπηση
Είναι συνήθως η πρώτη εξέταση που εκτελείται στους ασθενείς, οι οποίοι προσέρχονται με συμπτώματα από το γαστρεντερικό. Ο όγκος εμφανίζεται ως μια λεία, γκριζωπή υποβλεννογόνια μάζα, η οποία μπορεί να είναι και εξελκωμένη. Εφόσον υπάρχει η υποψία του στρωματικού όγκου και η βλάβη είναι εξαιρέσιμη, δεν υπάρχει σαφής άποψη για το εάν χρειάζεται να ληφθεί βιοψία από την βλάβη κατά την διάρκεια της ενδοσκόπησης. Η βιοψία ενός στρωματικού όγκου μπορεί να οδηγήσει σε αιμορραγία ή ακόμα και ρήξη αυξάνοντας έτσι την πιθανότητα διασποράς του όγκου. Η βιοψία είναι πάντως εξαιρετικής σημασίας στις περιπτώσεις όπου η νόσος είναι μεταστατική ή όταν υπάρχει η σκέψη για προεγχειρητική χημειοθεραπεία ενός οριακά εξαιρέσιμου όγκου.

Αξονική τομογραφία κοιλίας με ή χωρίς ενδοφλέβιο σκιαγραφικό
Βοηθά στην αξιολόγηση της βλάβης, καθώς μπορεί να αποκαλύψει από πού εξορμά η βλάβη ή εάν έρχεται σε επαφή ή διηθεί γειτονικές δομές, καθώς επίσης και εάν υπάρχουν μεταστάσεις.

Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα
Δεν συμπεριλαμβάνεται συνήθως στον προεγχειρητικό έλεγχο ρουτίνας, είναι όμως μια βοηθητική εξέταση στις περιπτώσεις όπου είναι αμφίβολη η ακριβής τοποθεσία της βλάβης ή το ακριβές μέγεθος της βλάβης. Μέσα από αύτη την εξέταση δίνεται η εναλλακτική για την ιστολογική διάγνωση του όγκου μέσω της βιοψίας με λεπτή βελόνη (Fine Needle Aspiration- FNA). Η βιοψία δια λεπτής βελόνης σύμφωνα με πολλές μελέτες έχει μια ακρίβεια της τάξης του 80-85%.

ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

Ιστολογικά οι στρωματικοί όγκοι κατατάσσονται είτε ως όγκοι από αστεροειδή κύτταρα, είτε ως επιθηλιοειδείς όγκοι ή πολύμορφοι όγκοι. Αυτή η κατάταξη δεν έχει σαφή προγνωστική σημασία. Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης χρησιμοποιούνται οι παρακάτω ανοσοϊστοχημικοί δείκτες: CD117 (θετικό στο 85-95%) και CD34 (θετικό στο 60-70%). Άλλοι ανοσοϊστοχημικοί δείκτες είναι η νεστίνη, η βιμεντίνη, η δεσμίνη, το S100 και το ACAT2.

 
ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Δεν υπάρχει μέχρι σήμερα ικανοποιητική σταδιοποίηση των στρωματικών όγκων. Τα περισσότερα συστήματα σταδιοποίησης περιλαμβάνουν το μέγεθος του όγκου, την ιστολογική βαθμονόμηση και την ύπαρξη ή όχι μεταστάσεων.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η θεραπεία εκλογής της εντοπισμένης νόσου είναι η πλήρης χειρουργική εξαίρεση της βλάβης χωρίς να επέλθει ρήξη του όγκου, για την αποφυγή περιτοναϊκών εμφυτεύσεων. Καθοριστικό για την επιβίωση είναι το μέγεθος του όγκου και όχι τα ελεύθερα χειρουργικά όρια. Η χρήση της ιματινίμπης σε ασθενείς με στρωματικούς όγκους, οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε πλήρη εξαίρεση της βλάβης είναι ακόμα αμφιλεγόμενη.

Εάν ο όγκος έρχεται σε επαφή με γειτονικό όργανο προτείνεται η en bloc χειρουργική εξαίρεση του όγκου, εάν κάτι τέτοιο είναι δυνατόν. Εάν ο όγκος είναι μεγάλος μπορεί να εφαρμοσθεί μερική εξαίρεση αυτού με σκοπό την ανακούφιση του ασθενούς από τα συμπτώματά του και όχι την θεραπεία αυτού. Στις περιπτώσεις όπου η πλήρης εξαίρεση του όγκου δεν είναι εφικτή ή που η νόσος είναι μεταστατική, μπορεί να χρησιμοποιηθεί, ο αναστολέας τυροσινικής κινάσης, ιματινίμπη, είτε προ είτε μετά του χειρουργείου.

Το 2000 η διαπίστωση ότι η ιματινίμπη –ένα αναστολέας της BRC-ABL ογκοπρωτεϊνης, η οποία χρησιμοποιείται στην θεραπεία της χρόνιας μυελογενούς λευχαιμίας- μπορεί να βοηθήσει στη θεραπεία των μεταστατικών στρωματικών όγκων, έφερε την επανάσταση στη θεραπεία των ασθενών με τέτοιους όγκους. Η χρήση της ιματινίμπης στην υποτροπή ή στην μεταστατική νόσο έχει θετικά αποτελέσματα στο 50% των ασθενών, ενώ το 75-85% των ασθενών έχουν παραμείνει με την νόσο τους σε σταθερή κατάσταση. Η διετής επιβίωση των ασθενών μετά από θεραπεία με ιματινίμπη είναι 70%. Η θεραπεία πρέπει να συνεχίζεται μέχρι να παρουσιασθεί βελτίωση ή να παρουσιαστεί αντοχή στο φάρμακο ή να μην είναι πλέον ανεχτή από τον ασθενή η χρήση της. Η διακοπή της χρήσης της ιματινίμπης συνδέεται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής ένα χρόνο μετά ακόμα και σε ασθενείς που είχαν παρουσιάσει πλήρη ύφεση. Οι ανεπιθύμητες ενέργειες της ιματινίμπης περιλαμβάνουν το περικογχικό οίδημα, την ναυτία, τις μυϊκές κράμπες, την διάρροια, τον πονοκέφαλο κ.α. Έχει βρεθεί ότι η πλειοψηφία των ασθενών μέσα στα πρώτα δύο χρόνια της χρήσης του φαρμάκου, παρουσιάζουν αντίσταση στην δράση του. Δεν υπάρχουν ακόμα δεδομένα για το ποιά είναι η κατάλληλη δόση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Τα χαρακτηριστικά, τα οποία μελετώνται για την αξιολόγηση της επιθετικότητας ενός στρωματικού όγκου είναι: η συχνότητα μιτώσεων (περισσότερες από 5 ανά 50 οπτικά πεδία) και το μέγεθος σε συνδυασμό με την εντόπιση του όγκου. Συνήθως όγκοι μεγαλύτεροι από 5cm θεωρούνται κακοήθεις ενώ όγκοι μικρότεροι των 5cm θεωρείται ότι έχουν καλοήθη συμπεριφορά. Πριν από την εισαγωγή της ιματινίμπης στη θεραπεία των στρωματικών όγκων, η 5ετής επιβίωση μετά την χειρουργική εξαίρεση του όγκου ήταν από 40-70%, ενώ η μέση επιβίωση μετά από υποτροπή ήταν οι 15 μήνες. Η πρόγνωση των χαμηλού κινδύνου στρωματικών όγκων ήταν αρκετά καλή, όμως δεν ίσχυε το ίδιο και για τους υψηλού κινδύνου στρωματικούς όγκους, οι οποίοι είχαν ποσοστό υποτροπής έως και 30%.

 
ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η παρακολούθηση είναι απαραίτητη, καθώς οι στρωματικοί όγκοι έχουν έναν απρόβλεπτο χαρακτήρα είτε είναι καλοήθεις είτε κακοήθεις. Επειδή η πλειοψηφία τείνει να υποτροπιάζει μέσα στα πρώτα 3-5 έτη, η παρακολούθηση είναι αναγκαία για αυτό τουλάχιστον το διάστημα και θα πρέπει να περιλαμβάνει:

Κλινική εξέταση κάθε 3-4 μήνες για 2 χρόνια, κάθε 6 μήνες για τα επόμενα 2 χρόνια και στη συνέχεια μία φορά το χρόνο
Οισοφαγογαστροσκόπηση στους 6 μήνες και 1 χρόνο μετά την επέμβαση και στη συνέχεια μία φορά στα 2 χρόνια.
Αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου κάθε 3-6 μήνες για τα πρώτα 3-5 έτη, και στη συνέχεια κάθε χρόνο.
Ακτινογραφία θώρακος και εξετάσεις αίματος μία φορά το χρόνο.