Αδενοκαρκίνωμα στομάχου

ΓΕΝΙΚΑ

Το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου αποτελεί το συχνότερο κακοήθη όγκο του στομάχου. Ο καρκίνος του στομάχου αποτελεί τον τέταρτο συχνότερο καρκίνο παγκοσμίως μετά τον καρκίνο του πνεύμονα, του μαστού και του παχέος εντέρου και τη δεύτερη σε συχνότητα αιτία θανάτου από καρκίνο στον κόσμο μετά τον καρκίνο του πνεύμονα.

Η χειρουργική αφαίρεση παραμένει η μόνη επιλογή με στόχο την ίαση, αν και ένα ικανό ποσοστό των ασθενών τη στιγμή της διάγνωσης έχει πλέον αρκετά προχωρημένη νόσο. Η πρόοδος που έχει σημειωθεί τα τελευταία χρόνια όσον αφορά στις επικουρικές θεραπείες, έχει βελτιώσει τα ποσοστά επιβίωσης στους ασθενείς. Ωστόσο, οι επικουρικές θεραπείες προσφέρουν μόνο παρηγορική θεραπεία στους ασθενείς εκείνους που έχουν προχωρημένη νόσο.

 
ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ

Η επίπτωση του καρκίνου του στομάχου έχει μεγάλη γεωγραφική διακύμανση, με τη μεγαλύτερη επίπτωση στην Ιαπωνία, στην Κορέα, την Ανατολική Ευρώπη και σε ορισμένες περιοχές της Νοτίου Αμερικής και τη μικρότερη επίπτωση στην Βόρειο Αμερική και σε περιοχές της Αφρικής. Πάνω από το 70% των καρκίνων του στομάχου εμφανίζονται σε αναπτυσσόμενες χώρες.

Ο καρκίνος του στομάχου είναι ελάχιστα συχνότερος στους άνδρες. Η επίπτωση αυξάνει με την ηλικία. Η μέση ηλικία εμφάνισης καρκίνου του στομάχου στον άνδρα είναι τα 70 έτη και στη γυναίκα τα 74 έτη.

Παραδοσιακά, το μεγαλύτερο ποσοστό καρκίνων του στομάχου εντοπιζόταν στο άντρο. Ωστόσο σήμερα η συχνότητα του καρκίνου του άντρου έχει μειωθεί και έχει αυξηθεί η συχνότητα του καρκίνου της καρδιακής μοίρας του στομάχου, με ρυθμό που ξεπερνά το ρυθμό αύξησης της επίπτωσης κάθε άλλης κακοήθειας.  Έτσι, το αδενοκαρκίνωμα της εγγύς μοίρας του στομάχου αποτελεί σήμερα σχεδόν το 50% όλων των τύπων καρκίνων του στομάχου. Οι λόγοι που έχουν οδηγήσει σε αυτή την αλλαγή δεν είναι σαφείς, αλλά είναι πολύ πιθανό παράγοντες όπως ο αυξημένος δείκτης μάζας σώματος, η αυξημένη πρόσληψη θερμίδων και η γαστρο-οισοφαγική παλινδρόμηση να διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο. Οι όγκοι που εντοπίζονται στο έλασσον τόξο είναι πιο συχνοί συγκριτικά με αυτούς του μείζονος τόξου.

Σχεδόν στο 10% των καρκίνων του στομάχου, ο όγκος μπορεί να καταλαμβάνει όλο τον στόμαχο, με τα κακοήθη κύτταρα να διηθούν πέραν της εμφανούς μάζας, μία κατάσταση που ονομάζεται πλαστική λινίτιδα.

Ο πρώιμος καρκίνος του στομάχου είναι μία οντότητα που χαρακτηρίζεται από όγκο περιορισμένο στον βλεννογόνιο ή τον υποβλεννογόνιο χιτώνα του στομάχου. Στην Ιαπωνία, όπου υπάρχει πολύ ανεπτυγμένο πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου, ο πρώιμος γαστρικός καρκίνος αποτελεί περίπου το 50% του συνόλου των γαστρικών καρκίνων, ενώ στις Η.Π.Α. το αντίστοιχο ποσοστό είναι μικρότερο του 10%.

 
ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ

Φυλή/εθνικότητα
Η φυλή έχει θεωρηθεί από πολλούς ερευνητές ως δυνητικός παράγοντας κινδύνου και το NCI (National Cancer Institute) έχει κατηγοριοποιήσει την καταγωγή ως προς την εθνικότητα σε τρεις ομάδες ως προς το βαθμό κινδύνου. Έτσι, οι Ιάπωνες, οι Κορεάτες, οι Βιετναμέζοι, οι γηγενείς Αμερικανοί και Χαβανέζοι αποτελούν την ομάδα υψηλού κινδύνου. Άτομα Λατινικής καταγωγής, οι Κινέζοι και η μαύρη φυλή αποτελούν την ομάδα μέσου κινδύνου, ενώ οι Φιλιπινέζοι και τα άτομα της λευκής φυλής ανήκουν στην ομάδα χαμηλού κινδύνου.

Διατροφή
Διάφοροι διατροφικοί παράγοντες έχουν βρεθεί να σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου, όπως η δίαιτα με παστές και καπνιστές τροφές, με τροφές υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι, νιτρικά και νιτρώδη άλατα. Αντίθετα, οι δίαιτες με φρούτα, λαχανικά και αντιοξειδωτικά, καθώς και οι βιταμίνες Α και C και το ασβέστιο έχουν συσχετιστεί τη μείωση του κινδύνου ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου.

Κάπνισμα και αλκοόλ
Το κάπνισμα φαίνεται να είναι παράγοντας κινδύνου για ανάπτυξη καρκίνου του στομάχου, ενώ ο ρόλος του αλκοόλ είναι λιγότερο σαφής.

Φύλο
Το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου είναι συχνότερο στους άνδρες.

Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
Η λοίμωξη με ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού έχει επίσης συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου. Μια πρόσφατη μελέτη στην Ιαπωνία έδειξε στατιστικά σημαντική αύξηση του κινδύνου για καρκίνο του στομάχου σε ασθενείς με λοίμωξη από το ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού. Ο κίνδυνος αυτός ήταν ακόμη υψηλότερος στους ασθενείς με σοβαρή ατροφική γαστρίτιδα, γαστρίτιδα κυρίως εντοπιζόμενη στο σώμα του στομάχου ή με εντερική μετάπλαση.

Κληρονομικότητα
Η κληρονομικότητα ευθύνεται για το 10% των περιπτώσεων καρκίνου του στομάχου. Ασθενείς με κληρονομικά σύνδρομα όπως η οικογενής αδενωματώδης πολυποδίαση, το σύνδρομο Peutz-Jeghers και ο κληρονομικός μη πολυποειδής καρκίνος του παχέος εντέρου, έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. Επίσης, άτομα με μεταλλάξεις στο γονίδιο p53, το BRCA2 και την Ε-καντχερίνη έχουν αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου του στομάχου.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου
Ο ιός Epstein-Barr, και παθολογικές καταστάσεις όπως η κακοήθης αναιμία, η χρόνια ατροφική γαστρίτιδα, η εντερική μετάπλαση, το γαστρικό λαχνωτό αδένωμα και η παχυσαρκία σχετίζονται, επίσης, με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης γαστρικού καρκίνου. Ακόμη, οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μερική γαστρεκτομή για καλόηθες γαστρικό έλκος έχουν πιθανότατα αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνου στον υπολειπόμενο στόμαχο. Ο κίνδυνος αυτός έχει επίσης μία λανθάνουσα περίοδο της τάξης των 15 ετών.

 
Πίνακας 1: Παράγοντες κινδύνου και οι προστατευτικοί παράγοντες που εμπλέκονται στην ανάπτυξη του καρκίνου του στομάχου.

Επίκτητοι Παράγοντες Κινδύνου
Δίαιτα υψηλής περιεκτικότητας σε αλάτι
Δίαιτα υψηλής περιεκτικοτητας σε νιτρώδη και νιτρικά άλατα
Καπνιστες και παστές τροφές
Χαμηλή πρόσληψη βιταμινών Α και C
Πόση νερού από γεωτρήσεις – πηγάδια
Κάπνισμα τσιγάρου
Ελικοβακτηρίδιο του πυλωρού
Ιός Epstein-Barr
Έκθεση σε ακτινοβολία
Προηγηθείσα επέμβαση στο στόμαχο
Ανθρακωρύχοι
Εργάτες σε βιομηχανία ελαστικών
Γενετικοί Παράγοντες Κινδύνου
Ομάδα αίματος Α
Κακοήθης αναιμία
Οικογενειακό ιστορικό
Κληρονομικός μη πολυποειδής καρκίνος του παχέος εντέρου
Σύνδρομο Li-Fraumeni

Προστατευτικοί Παράγοντες
Ωμά λαχανικά
Εσπεριδοειδή
Αντιοξειδωτικά – Βιταμίνες Α και C
Σελήνιο, ψευδάργυρος, σίδηρος
Πράσινο τσάι
 
ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ

Τo αδενοκαρκίνωμα στομάχου αποτελεί το 95% όλων των τύπων καρκίνου στομάχου. Οι υπόλοιποι τύποι καρκίνου του στομάχου αποτελούν το 5% και περιλαμβάνουν: τον καρκίνο εκ πλακωδών κυττάρων, το λέμφωμα, το καρκινοειδές, τους στρωματικούς όγκους του στομάχου(GIST’s).

Διάφορες παθολογοανατομικές ταξινομήσεις έχουν διαμορφωθεί προκειμένου να περιγράψουν το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου. Από αυτές η πιο ευρέως χρησιμοποιούμενη είναι η ταξινόμηση κατά Lauren. Η ταξινόμηση κατά Lauren διαχωρίζει το αδενοκαρκίνωμα στομάχου σε εντερικού και διηθητικού τύπου.

Εντερικού τύπου αδενοκαρκίνωμα
Εξορμά από τον βλεννογόνο του στομάχου. Συχνά προκύπτει από προκαρκινωματώδεις βλάβες, με παρόμοιο τρόπο όπως και άλλοι καρκίνοι του γαστρεντερικού σωλήνα. Είναι πιο συχνός τύπος στους άντρες και στους μεγαλύτερης ηλικίας ασθενείς και εντοπίζεται συχνότερα στο άπω τμήμα του στομάχου. Εξαρτάται από περιβαλλοντικούς παράγοντες.

Διηθητικού τύπου αδενοκαρκίνωμα
Εξορμά από τη βασική στοιβάδα του βλεννογονίου χιτώνα του στομάχου. Είναι εξίσου κοινός σε άνδρες και γυναίκες και εμφανίζεται σε νεότερες ηλικίες. Δεν εξαρτάται από περιβαλλοντικούς παράγοντες και εντοπίζεται συχνότερα στο εγγύς τμήμα του στομάχου. Το αδενοκαρκίνωμα αυτού του τύπου έχει την τάση να διασπείρεται ταχέως στην υποβλεννογόνιο στοιβάδα καθώς και διατοιχωματικά και γι’ αυτό συνοδεύεται από χειρότερη πρόγνωση συγκριτικά με το αδενοκαρκίνωμα στομάχου εντερικού τύπου.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ) έχει περαιτέρω κατηγοριοποιήσει το αδενοκαρκίνωμα του στομάχου σε πέντε κατηγορίες ανάλογα με το βαθμό εντερικής μετάπλασης. Η ταξινόμηση περιλαμβάνει το αδενοκαρκίνωμα (εντερικού και διάχυτου τύπου), το εκ κυττάρων δίκην σφραγιστήρος, το βλεννώδες, το σωληνώδες και το θηλώδες.

ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Σε πρώιμα στάδια ο καρκίνος του στομάχου σπανίως προκαλεί συμπτώματα. Συνεπώς, περίπου 80-90% των ασθενών έχει τοπικά προχωρημένη ή ακόμα και μεταστατική νόσο τη στιγμή της διάγνωσης. Η αρχική συμπτωματολογία περιλαμβάνει:

Άτυπα δυσπεπτικά ενοχλήματα και εύκολο κορεσμό
Άτυπα κοιλιακά άλγη
Απώλεια βάρους- ανορεξία
Αναιμία (ως συνέπεια της χρόνιας απώλειας αίματος)
Δυσφαγία παρουσιάζεται σε ασθενείς με καρκίνο του εγγύς τμήματος στομάχου. Αντιθέτως, οι ασθενείς με καρκίνο του άπω τμήματος του στομάχου παραπονιούνται για ναυτία, έμετο ειδικά όταν ο όγκος αποφράσει τον αυλό.

Ευρήματα από την κλινική εξέταση σπανίως υπάρχουν σε πρώιμα στάδια της νόσου. Σε πιο προχωρημένη νόσο οι ασθενείς μπορεί να έχουν ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά, ασκίτη ή/και καχεξία.

ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Οι ασθενείς με πιθανό καρκίνο του στομάχου πρέπει να υποβληθούν για τη διάγνωση και τη σταδιοποίησή τους σε:

Πλήρη αντικειμενική εξέταση (ιστορικό και φυσική εξέταση)
Εργαστηριακό έλεγχο (γενική αίματος, βιοχημικό έλεγχο, καρκινικούς δείκτες)
Οισοφαγογαστροσκόπηση με λήψη βιοψιών
Ακτινογραφία θώρακος
Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας
Αξονική τομογραφία θώρακος (για όγκους στη εγγύς μοίρα του στομάχου)
Ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET scan)
Διαγνωστική λαπαροσκόπηση
Η ενδοσκόπηση του ανωτέρου πεπτικού με ταυτόχρονη λήψη βιοψιών παραμένει η μέθοδος εκλογής για τη διάγνωση του καρκίνου του στομάχου.

Η αξονική τομογραφία, η οποία εφαρμόζεται στον προεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών με καρκίνο του στομάχου, είναι πολύ χρήσιμη καθώς μπορεί να ανιχνεύσει μεταστάσεις στο ήπαρ, τοπική διήθηση παρακείμενων δομών, περιοχική και απομακρυσμένη λεμφαδενική διήθηση, καθώς επίσης και την ύπαρξη ασκίτη.

Το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα αποτελεί ένα αξιόλογο μέσο για τη σταδιοποίηση των ασθενών με τοπική και περιοχική νόσο, καθορίζοντας με αξιοπιστία το βάθος διήθησης και τη λεμφαδενική συμμετοχή. Η συνολική του ακρίβεια είναι περίπου 75-80%, ωστόσο εξαρτάται σημαντικά από την εμπειρία του εξεταστή.

Η τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (PET – positron emission tomography), με φθοριομένη γλυκόζη (18-FDG), μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την προεγχειρητική σταδιοποίηση σε ορισμένες περιπτώσεις. Ωστόσο, λόγω του κόστους της και της ελάχιστης εμπειρίας στη χρήση της δεν είναι ευρέως χρησιμοποιούμενη.

Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανίχνευση μικρού μεγέθους περιτοναϊκών και ηπατικών μεταστάσεων, με αποτέλεσμα ασθενείς με μεταστατική νόσο και χαμηλό προσδόκιμο επιβίωσης να μην υποβάλλονται άσκοπα σε μια λαπαροτομία.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Το πιο διαδεδομένο σύστημα σταδιοποίησης είναι το TNM, το οποίο λαμβάνει υπόψη το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου (Τ), τη συμμετοχή επιχώριων λεμφαδένων (Ν), και την παρουσία ή μη απομακρυσμένων μεταστάσεων (Μ).

Το Τ χωρίζεται σε:

Τ1a: ο όγκος διηθεί την βασική στιβάδα
Τ1b: ο όγκος διηθεί την υποβλεννογόνιο στιβάδα
Τ2: ο όγκος διηθεί την μυϊκή στιβάδα
Τ3: ο όγκος διηθεί την υπορογόνιο στιβάδα του στομάχου
Τ4a: ο όγκος διηθεί τον ορογόνο του στομάχου αλλά όχι και γειτονικές δομές
T4b: ο όγκος διηθεί γειτονικές δομές (π.χ. πάγκρεας)
Το Ν χωρίζεται σε:

Ν1: συμμετοχή 1-2 περιοχικών λεμφαδένων
Ν2: συμμετοχή 3-6 περιοχικών λεμφαδένων
Ν3a: συμμετοχή 7-15 περιοχικών λεμφαδένων
Ν3b: συμμετοχή ≥16 περιοχικών λεμφαδένων
Το Μ χωρίζεται σε:

Μ0: χωρίς μετάσταση
Μ1: ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων
 
Έτσι, λοιπόν σύμφωνα με το σύστημα ΤΝΜ (7η εκδοση) έχουμε τα εξής στάδια στο αδενοκαρκίνωμα του στομάχου:

Στάδιο 0:

Tis N0 M0
Στάδιο ΙΑ

Τ1 Ν0 Μ0
Στάδιο ΙΒ

Τ1 Ν1 Μ0
Τ2 Ν0 Μ0
Στάδιο ΙΙΑ

Τ1 Ν2 Μ0
Τ2 Ν1 Μ0
Τ3 Ν0 Μ0
Στάδιο ΙΙΒ

Τ1 Ν3 Μ0
Τ2 Ν2 Μ0
Τ3 Ν1 Μ0
Τ4a Ν0 Μ0
Στάδιο ΙΙΙΑ

Τ2 Ν3 Μ0
Τ3 Ν2 Μ0
Τ4a Ν1 Μ0
Στάδιο ΙΙΙΒ

Τ3 Ν3 Μ0
Τ4a Ν2 Μ0
Τ4b Ν0 Μ0
T4b Ν1 Μ0
Στάδιο IIIC

Τ4b Ν2 Μ0
T4b N3 M0
Στάδιο IV

Οποιοδήποτε Τ, οποιοδήποτε Ν, Μ1
 

Θεραπεία

Χειρουργική επέμβαση
Επί απουσίας μεταστατικής διασποράς (δηλαδή για όλα τα στάδιο εκτός του σταδίου IV), η χειρουργική αφαίρεση παραμένει η καλύτερη επιλογή για τη θεραπεία του καρκίνου του στομάχου, καθώς είναι η μόνη θεραπεία με σκοπό την ίαση.

Για ασθενείς με καρκίνο του στομάχου η ευρεία εξαίρεση του όγκου (μη διηθημένα μικροσκοπικά ή μακροσκοπικά όρια- R0) και ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δίνει την καλύτερη πιθανότητα για μακροχρόνια επιβίωση. Τυπικά, συνίσταται η αφαίρεση να γίνεται με περίπου 6cm μακροσκοπικά όρια εκτομής για το εντερικού τύπου αδενοκαρκίνωμα στομάχου και 8-10cm για το διάχυτου τύπου αδενοκαρκίνωμα στομάχου. Σε περιπτώσεις που τα όρια εκτομής είναι μικροσκοπικώς (R1) ή μακροσκοπικώς (R2) διηθημένα, τότε τα ποσοστά υποτροπής είναι αυξημένα και η επιβίωση σημαντικά μειωμένη.

Κριτήρια μη εξαιρεσιμότητας του όγκου είναι: η ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων (στάδιο IV), η διήθηση μεγάλων αγγειακών δομών (π.χ. αορτή) και η επέκταση του όγκου στην ηπατική αρτηρία ή στην κοιλιακή αρτηρία, με τέτοιον τρόπο ώστε να καθιστά αδύνατη την πλήρη εκτομή του. Όλοι οι υπόλοιποι ασθενείς θεωρούνται πιθανοί υποψήφιοι για να υποβληθούν σε χειρουργική εξαίρεση του όγκου. Η ύπαρξη πολλαπλών διηθημένων λεμφαδένων στην γειτονική περιοχή του όγκου δεν θα πρέπει να θεωρείται κριτήριο μη εξαιρεσιμότητας του όγκου.

Για όγκους της εγγύς μοίρας του στομάχου, οι οποίοι αποτελούν ως και το 50% του συνόλου του καρκίνου του στομάχου απαιτείται διαφορετική προσέγγιση όσον αφορά στην εκτομή και την αποκατάσταση της συνέχεια του ανωτέρου πεπτικού. Οι όγκοι της γαστρο-οισοφαγικής συμβολής (ΓΟΣ) κατατάσσονται σε τρεις τύπους με βάση την ταξινόμησης κατά Siewert. Ο τύπος Ι περιλαμβάνει αληθή καρκινώματα του οισοφάγου που επεκτείνονται προς την ΓΟΣ και οι ασθενείς υποβάλλονται σε οισοφαγεκτομή (βλ. καρκίνος οισοφάγου). Ο τύπος ΙΙ περιλαμβάνει όγκους της περιοχής της ΓΟΣ , σε απόσταση μέχρι 2cm άνωθεν ή κάτωθεν από την συμβολή των επιθηλίων. Τέλος, ο τύπος ΙΙΙ περιλαμβάνει όγκους της καρδιακής μοίρας. Οι δυο τελευταίοι τύποι μπορούν να αφαιρεθούν είτε με ολική γαστρεκτομή.

Οι όγκοι της μεσότητας του στομάχου αποτελούν το 15-30% όλων των γαστρικών καρκίνων και η ολική γαστρεκτομή είναι η επέμβαση εκλογής. Μετά από ολική γαστρεκτομή, οι επιλογές αποκατάστασης της συνέχειας του ανωτέρου πεπτικού σωλήνα περιλαμβάνουν την Roux-enY οισοφαγονηστιδική αναστόμωση.

Οι όγκοι της άπω μοίρας του στομάχου αποτελούν περίπου το 35% των γαστρικών καρκίνων. Γενικά, η ολική γαστρεκτομή προτιμάται όποτε αυτό είναι εφικτό, αλλά μπορούν να αντιμετωπιστούν και με υφολική περιφερική γαστρεκτομή. Δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία υπέρ της μιας ή της άλλης χειρουργικής αντιμετώπισης. Μετά από περιφερική υφολική γαστρεκτομή, οι εναλλακτικές επιλογές για την αποκατάσταση της συνέχειας του ανωτέρου πεπτικού σωλήνα είναι: η γαστροεντεροαναστόμωση κατά Billroth I, η γαστρονηστιδική αναστόμωση κατά Billroth II και η Roux- en Y γαστρονηστιδική αναστόμωση (είτε εμπροσθοκολικά είτε οπισθοκολικά). Γενικά η Roux- en-Y γαστρονηστιδική αναστόμωση είναι η πλέον χρησιμοποιούμενη και πλεονεκτεί σε σχέση με τις υπόλοιπες τεχνικές στον έλεγχο των συνδρόμων μετά γαστρεκτομή (σύνδρομο Dumping, κ.α.).

Η ενδοσκοπική εκτομή του βλεννογόνου (Endoscopic Mucosal Resection- EMR) χρησιμοποιείται ιδιαίτερα στην Ιαπωνία, όπου σχεδόν το 50% των ασθενών διαγιγνώσκονται με πρώιμο γαστρικό καρκίνο, ως αποτέλεσμα του εκτεταμένου προληπτικού ελέγχου για τη νόσο. Σε περίπτωση εφαρμογής της EMR, το παρασκεύασμα πρέπει να εξεταστεί λεπτομερώς για να εξακριβωθεί η ύπαρξη ή μη της διήθησης του υποβλεννογονίου χιτώνα. Αν ο τελευταίος είναι διηθημένος, η πιθανότητα λεμφαδενικής διήθησης είναι μεγάλη και επομένως πρέπει να γίνει γαστρεκτομή. Η προσέγγιση αυτή έχει περιορισμένη χρήση στο δυτικό κόσμο.

 
Ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός
Το εύρος του λεμφαδενικού καθαρισμού αποτελεί ένα θέμα έντονων συζητήσεων στο πεδίο της χειρουργικής αντιμετώπισης του καρκίνου του στομάχου. Ο όρος ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται σε D2 ή D3 λεμφαδενικό καθαρισμό.

Συνοπτικά, ο D1 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων που βρίσκονται γύρω από το στομάχι. Ο D2 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων της ηπατικής αρτηρίας, της αριστερής γαστρικής αρτηρίας, της κοιλιακής αρτηρίας, της σπληνικής αρτηρίας και των πυλών του σπληνός. Ο D3 λεμφαδενικός καθαρισμός αναφέρεται στην εξαίρεση των λεμφαδένων του D2 λεμφαδενικού καθαρισμού συν τους λεμφαδένες της ηπατικής πύλης και τους περιαορτικούς λεμφαδένες.

Τα πλεονεκτήματα του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι ότι συνεισφέρει στην σταδιοποίηση της νόσου και ότι με την αφαίρεση ενός μεγάλου αριθμού λεμφαδένων απομακρύνεται ένα κομμάτι καρκινικού φορτίου, το οποίο αν παραμείνει θα επηρεάσει την επιβίωση. Τα βασικό επιχείρημα εναντίον του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού είναι ότι αυξάνει την νοσηρότητα και τη θνητότητα, ιδίως όταν διενεργείται σπληνεκτομή στα πλαίσια του ριζικού λεμφαδενικού καθαρισμού. Παρόλα αυτά στα χέρια εξειδικευμένων χειρουργών, ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός δεν φαίνεται να αυξάνει τη νοσηρότητα και τη θνητότητα.

 
Προεγχειρητική χημειοθεραπεία (Neoadjuvant)
Η προεγχειρητική χημειοθεραπεία χορηγείται με σκοπό την μείωση της νόσου (“downstaging”), ώστε να μπορέσει ο ασθενής να υποβληθεί στη συνέχεια σε ένα ριζικό χειρουργείο. Αυτή η μέθοδος έχει χρησιμοποιηθεί κυρίως σε ασθενείς που θεωρούνται ότι έχουν μη εξαιρέσιμη αλλά μη μεταστατική νόσο, δηλαδή ασθενείς με όγκους σταδίου Τ4 ή με πολλαπλούς λεμφαδένες. Η μέθοδος αυτή έχει το πλεονέκτημα ότι οι ασθενείς αυτοί είναι πιο πιθανό να υποβληθούν σε ένα πιο ριζικό χειρουργείο αν μετά το πέρας της θεραπείας η νόσος τους δείχνει ανταπόκριση ή μπορούν να αποφύγουν την θνητότητα και τη νοσηρότητα ενός χειρουργείο αν μετά το πέρας της προεγχειρητικής χημειοθεραπείας δεν έχει παρουσιαστεί βελτίωση της νόσου ή έχουν εμφανιστούν μεταστάσεις.

Επικουρικές θεραπείες
Σαν επικουρικές του χειρουργείου θεραπείες έχουν εφαρμοσθεί η χημειοθεραπεία και η χημειοακτινοθεραπεία.

Η μετεγχειρητική χημειοθεραπεία (adjuvant chemotherapy) φαίνεται από διάφορες μελέτες πως βελτιώνει την επιβίωση των ασθενών με καρκίνο του στομάχου, μόνον εφόσον έχει επιτευχθεί πλήρης εκτομή του όγκου (R0). Ο συνδυασμός χημειοθεραπευτικών παραγόντων υπερτερεί της μονοθεραπείας. Μία τελευταία μελέτη έδειξε ότι ακόμα και μετά από πλήρη εκτομή του όγκου και ριζικό λεμφαδενικό καθαρισμό η χημειοθεραπεία αυξάνει την επιβίωση.

Η μετεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία έχει φανεί από μελέτες ότι αυξάνει την επιβίωση μετά από ένα ριζικό χειρουργείο (πλήρης εκτομή του όγκου και ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός). Όμως τα υπάρχοντα στοιχεία δεν επαρκούν.

ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Υπάρχουν αρκετές παρηγορικές τεχνικές και προσεγγίσεις για τους ασθενείς που το στάδιο της νόσου τους δεν τους καθιστά κατάλληλους για χειρουργική αντιμετώπιση.

Η χειρουργική παρηγορική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει την τοπική εκτομή (όχι R0 εκτομή) ή συνδυασμό ενδοσκοπικών, διαδερμικών ή ακτινοθεραπευτικών παρεμβάσεων. Επειδή δεν υπάρχουν προοπτικές μελέτες, η ιδανική επιλογή παρηγορικής θεραπείας κατά μεγάλο μέρος στηρίζεται στην εξατομίκευση και τις ιδιαιτερότητες κάθε ασθενούς.

Οι χειρουργικές επιλογές για παρηγορητική θεραπεία είναι η γαστρεντερική παράκαμψη μέσω γαστροεντεροαναστόμωσης (ΓΕΑ) και η γαστρεκτομή. Σημαντικό είναι να ληφθεί υπόψη ότι οι ασθενείς με προχωρημένο καρκίνο του στομάχου έχουν πολύ μικρή επιβίωση, και κάθε προσπάθεια για παρηγορική χειρουργική αντιμετώπιση θα πρέπει όχι μόνο να παρέχει ανακούφιση από τα συμπτώματα, αλλά επίσης να συνοδεύεται από ελάχιστη νοσηρότητα και θνητότητα.

Οι ενδοσκοπικές παρηγορικές θεραπείες είναι χρήσιμες όταν δεν μπορεί να γίνει χειρουργική εκτομή και περιλαμβάνουν τη διαστολή και τοποθέτηση μεταλλικής ενδοπρόθεσης (stent), ώστε να δίνεται η δυνατότητα στον ασθενή να μπορεί να τραφεί. Έχει συγκρίσιμα αποτελέσματα με τη ΓΕΑ, ενώ είναι λιγότερο επεμβατική ως μέθοδος και άρα έχει μικρότερη νοσηρότητα και θνητότητα.

Η παρηγορική χημειοθεραπεία έχει μέγιστο μέσο διάστημα επιβίωσης (9-11 μήνες αντί 3-5 μήνες άνευ αυτής) και καλύτερα ποσοστά 1-ετούς και 2-ετούς επιβίωσης (35-40% αντί για 10% και 6-10% αντί για 0%, αντίστοιχα άνευ αυτής).

Η παρηγορική ακτινοθεραπεία αν και σχετίζεται με μείωση των αιμορραγιών και του πόνου και με ανακούφιση των συμπτωμάτων του ασθενούς έχει πολύ περιορισμένη χρήση και είναι αναποτελεσματική ως μόνη προσέγγιση.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η επίτευξη αρνητικών ορίων εκτομής (R0) και ο ριζικός λεμφαδενικός καθαρισμός (μείωση των υποτροπών) αποτελεί το σημαντικότερο προγνωστικό δείκτη και τον παράγοντα εκείνο που, όπως έχουν δείξει πολλές μελέτες παγκοσμίως, καθορίζει την επιβίωση περισσότερο από κάθε άλλο παράγοντα. Επίσης, το στάδιο της νόσου καθώς και η εντόπιση και επιθετικότητα του όγκου σχετίζονται σημαντικά με την πρόγνωση.

Τα διαθέσιμα στοιχεία για την 5-ετή επιβίωση κατά στάδιο βασίζονται στην παλαιότερη έκδοση του ΤΝΜ και είναι για στάδιο IA 78%, στάδιο ΙΒ 58% και φτάνουν έως και 7% για στάδιο IV.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Όλοι οι ασθενείς με καρκίνο του στομάχου θα πρέπει να βρίσκονται σε πρόγραμμα παρακολούθησης από τον θεράποντα ιατρό τους. Η παρακολούθηση περιλαμβάνει:

Ιστορικό και φυσική εξέταση ανά τρίμηνο ή ανά εξάμηνο για τα πρώτα δύο χρόνια και εξάμηνο ή έτος για τα επόμενα τρία χρόνια.
Γαστροσκόπηση ανά έτος
Εξετάσεις αίματος (γενική αίματος, σίδηρος, φεριττίνη, B12, φυλλικό οξύ) ανά εξάμηνο
Αξονική τομογραφία άνω και κάτω κοιλίας και ίσως και θώρακος (αναλόγως την κρίση του θεράποντα ιατρού) ανά εξάμηνο για τα πρώτα δύο χρόνια και για τα επόμενα τρία χρόνια ανά έτος.

[widgetkit id="10" name="Αδενοκαρκίνωμα στομάχου"]