Πολύποδες-Σύνδρομα πολυποδίασης

Ο όρος ‘πολύπους’ είναι κλινικός και αναφέρεται σε κάθε μόρφωμα που προβάλλει στον αυλό του εντέρου. Τα μακροσκοπικά χαρακτηριστικά του αφορούν το μέγεθος, την παρουσία ή όχι μίσχου και τον αριθμό τους. Ανεξαρτήτως της μακροσκοπικής τους εμφάνισης, ο καθορισμός τους βασίζεται στα ιστολογικά τους ευρήματα.
Διαχωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες: μη νεοπλασματικοί και νεοπλασματικοί.

ΜΗ ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΟΙ

·0 Υπερπλαστικοί πολύποδες
Είναι μικροί, άμμισχοι, εντοπίζονται κυρίως στο παχύ έντερο και σπανίως στην σκωληκοειδή. Η συχνότητα εμφάνισης τους έχει διάφορη γεωγραφική κατανομή, φαίνεται όμως να σχετίζεται με τη συχνότητα εμφάνισης του καρκινώματος του παχέος εντέρου σε δεδομένο πληθυσμό. Ιστολογικά παρατηρείται επιμήκυνση των κρυπτών, το δε επιφανειακό επιθήλιο έχει μικροθηλώδη όψη (εικόνα 1). Παρ’όλο που οι υπερπλαστικοί πολύποδες θεωρούνται κατά παράδοση μη νεοπλασματικοί η ras μετάλλαξη είναι συνήθης. Επίσης, έχει παρατηρηθεί κλωνικότητα και βιοχημικές ανωμαλίες, όμοιες με αυτές που περιγράφονται στο ορθοκολικό αδένωμα και στο καρκίνωμα. Τα ανωτέρω υποδεικνύουν ότι οι υπερπλαστικοί πολύποδες μπορεί να είναι νεοπλασματικοί, αλλά έχουν μια μοριακή παθογένεση, η οποία διαφέρει από το αδενοκαρκίνωμα εξ αιτίας της απουσίας αδρανοποίησης του μονοπατιού APC/betacatenin.2

·1 Νεανικοί πολύποδες
Αμαρτωματώδεις πολύποδες με σποραδική συνήθως εμφάνιση, αλλά και οικογενή στο σύνδρομο της νεανικής πολυποδίασης, το οποίο κληρονομείται κατά τον σωματικό επικρατούντα χαρακτήρα. Οι πολύποδες είναι συνήθως έμμισχοι, με διάμετρο από 3mm έως 2 εκ., ιστολογικά δε χαρακτηρίζονται από άφθονο οιδηματώδες χόριο με κυστικά διατεταμένα αδένια (εικόνα 2)3. Ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία (δυσπλασία) είναι σπάνια σε σποραδικά εμφανιζόμενους πολύποδες, ενώ δυσπλαστικές αλλοιώσεις έχουν βρεθεί σε αυξημένο ποσοστό (περίπου 10%) των πολυπόδων του συνδρόμου.4

·2 Σύνδρομο Peutz-Jeghers
Οικογενές σύνδρομο το οποίο περιλαμβάνει μελάχρωση δέρματος και βλεννογόνου και γαστρεντερική πολυποδίαση. Έχουν χαρακτηριστική ιστολογική εμφάνιση (αδενικό επιθήλιο στηριζόμενο σε ένα δίκτυο καλώς ανεπτυγμένου λείου μυικού ιστού, ο οποίος συνέχεται με τη βλεννογόνο μυική στοιβάδα 1-3

·3 Σύνδρομο Cronkite-Canada
Σπάνιο σύνδρομο χαρακτηριζόμενο από διάχυτη γαστρεντερική πολυποδίαση, αλωπεκία, ατροφία νυχιών, υπέρχρωση δέρματος. Οι πολύποδες είναι άμμισχοι, εμφανίζονται κατά χιλιάδες και ομοιάζουν με τους νεανικούς πολύποδες.5-6

·4 Σύνδρομο Cowden (αμαρτωματώδεις πολύποδες)
Σπάνιο, κληρονομούμενο κατά τον σωματικό επικρατούντα χαρακτήρα σύνδρομο, με προσβολή πολλών οργάνων (πολλαπλά αμαρτώματα του δέρματος, ινοκυστική νόσος και καρκίνωμα μαστού, μη τοξική βρογχοκήλη και καρκινώματα του θυρεοειδούς).7 Οι εκδηλώσεις από το γαστρεντερικό είναι οι πλέον συνήθεις και περιλαμβάνουν τη δημιουργία πολλαπλών πολυπόδων σε όλο το σύστημα με διάφορη καλοήθη ιστολογική εμφάνιση.8-9

·5 Φλεγμονώδεις πολύποδες
Απαντώνται σε όλες τις αναγεννητικές και επουλωτικές φάσεις της φλεγμονής του εντέρου.

Ως πολύποδες μπορεί να εμφανισθούν υποβλεννογόνιες εξεργασίες (εν τω βαθει κυστική κολίτιδα), υπερτροφικοί λεμφικοί όζοι, καλοήθη και μεταστατικά νεοπλάσματα και ιδιαίτερα το λέμφωμα. Το τελευταίο μπορεί να εμφανισθεί ως μονήρης πολύπους,10 αλλά πιο συχνά ως πολλαπλοί.11-12

ΝΕΟΠΛΑΣΜΑΤΙΚΟΙ ΠΟΛΥΠΟΔΕΣ

Τα αδενώματα είναι καλοήθεις επεξεργασίες του εντερικού βλεννογόνου, αποτελούν όμως παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη καρκινώματος του παχέος εντέρου λόγω του ότι σε αυτά παρατηρείται όλο το φάσμα των δυσπλαστικών αλλοιώσεων μέχρι το διηθητικό αδενοκαρκίνωμα.
Μακροσκοπικά, τα αδενώματα ταξινομούνται σε έμμισχα, άμισχα, και επίπεδα.
Έμμισχα και άμισχα αδενώματα. Τα περισσότερα σποραδικά αδενώματα του παχέος εντέρου εμφανίζονται ως εξωφυτικές βλεννογονικές προβολές. Το μέγεθός τους κυμαίνεται από 1mm έως >20 cm. Αδενώματα με διάμετρο 1-2 χιλ. μακροσκοπικά θυμίζουν υπερπλαστικό πολυποδα. Η αρχιτεκτονική του πολύποδα εξαρτάται εν μέρει από το εάν το ιστολογικό πρότυπο του αδενώματος έχει σωληνώδη, λαχνωτή ή σωληνωδολαχνωτή εμφάνιση.13

Το σωληνώδες αδένωμα εμφανίζεται ως μικρή σφαιρική έμμισχη αλλοίωση με λοβωτή εμφάνιση (εικόνα 3). Το σωληνωδοθηλώδες αδένωμα τείνει να είναι μεγαλύτερο του σωληνώδους . η μέση διάμετρός του είναι περίπου 19 χιλ. Το λαχνωτό αδένωμα μπορεί να εμφανιστεί ως α) επίπεδες μάζες προσομοιάζουσες με τάπητα (εικόνα 5), β) λοβωτές άμισχες αλλοιώσεις (εικόνα 4), γ) έμμισχες αλλοιώσεις με βραχείς ευρείς μίσχους. Η μέση διάμετρός του είναι περίπου 3,5 εκ.

Επίπεδα αδενώματα. Τα επίπεδα αδενώματα αποτελούν μια ειδική υποομάδα αδενωμάτων με μεγαλύτερη δυνητική κακοήθεια παρά το μικρό τους μέγεθος. Μπορούν να είναι μονήρη ή πολλαπλά, συχνά εμφανίζουν υψηλόβαθμη δυσπλασία (10-40%) και συνοδεύονται από σύγχρονο και μετάχρονο διηθητικό καρκίνωμα παχέος εντέρου.14

Από μια μελέτη 5287 αδένωμάτων προκύπτει ότι το 18,3% των περιπτώσεων ήταν επίπεδα, το 12% ήταν ανεστραμμένα και το 69,7% πολυποειδή. Οι όροι «επιφανειακό, επίπεδο και ανεστραμμένο αδένωμα» είναι ταυτόσημοι και αφορούν την ίδια οντότητα. Τα ανεστραμμένα αδενώματα αποτελούν περίπου το 15% όλων των αδενωμάτων, η διάμετρος των οποίων είναι <1,5χιλ.

Ιστολογικά διακρίνονται σε σωληνώδη (σωληνώδεις σχηματισμοί >60%), λαχνωτά (λαχνωτό στοιχείο >60%), μικτά, και οδοντοειδή (εικόνες 6,7,8).
Το αδενικό επιθήλιο, το οποίο επαλείφει τους σωληνώδεις ή λαχνωτούς σχηματισμούς, εμφανίζει κάποιο βαθμό δυσπλασίας η οποία διαβαθμίζεται, ανάλογα με τη βαρύτητα της αρχιτεκτονικής διαταραχής και της κυτταρολογικής ατυπίας, σε χαμηλόβαθμη (ήπια αποδιοργάνωση της αρχιτεκτονικής, στοιβάδωση των πυρήνων, ήπια κυτταρική ατυπία) και υψηλόβαθμη (έντονα διαταραγμένη αρχιτεκτονική, βλεννοπενία, πολυστοιβάδωση, απώλεια προσανατολισμού, μιτώσεις σε όλο το πάχος).

Χαμηλόβαθμη δυσπλασία
(Εικ. 9, 10)                                                      
                                                             
Τα βασικά χαρακτηριστικά τα οποία καθορίζουν την κακοήθη δυνητικότητα ενός αδενώματος είναι το μέγεθος, ο ιστολογικός τύπος και κυρίως η παρουσία υψηλόβαθμης δυσπλασίας.
Ο κίνδυνος ανάπτυξης μετάχρονης νεοπλασίας είναι μεγαλύτερη για τα αδενώματα τα οποία έχουν μεγάλο μέγεθος με λαχνωτό στοιχείο και ακόμη μεγαλύτερο σε περιπτώσεις πολλαπλών αδενωμάτων.

Ακολουθία αδενώματος – καρκινώματος (adenoma – carcinoma sequence)
Κατά τη διάρκεια της ακολουθίας αδένωμα – καρκίνωμα (adenoma-carcinoma sequence) συμβαίνουν πολλαπλές γενετικές μεταβολές, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσμα την ανάπτυξη του ορθοκολικού καρκινώματος.

Σύμφωνα με τις μελέτες του Vogenstein, μετάλλαξη του apc γονιδίου (adenomatous polyposis coli gene) στο χρωμόσωμα 5q οδηγεί το φυσιολογικό βλεννογόνο σε επιθηλιακή υπερπλασία και στη συνέχεια σε μικρό αδένωμα. Ενεργοποίηση του ras ογκογονιδίου στο χρωμόσωμα 12P είναι καταφανής στο μεγάλο αδένωμα. Απάλειψη στο γονίδιο DCC (Delected Colorectal Carcinoma) στο χρωμόσωμα 18q συμβαίνει περισσότερο συχνά στο αδένωμα με βαριά δυσπλασία, ενώ σε συνδυασμό με μετάλλαξη η απάλειψη του P 53 ογκοκατασταλτικού γονιδίου στο χρωμόσωμα 17p σχετίζεται με την ανάπτυξη καρκινώματος (σχήμα 1).

Ένα καρκίνωμα που αναπτύσσεται σε έδαφος αδενώματος μπορεί να είναι α) ενδοεπιθηλιακό, το οποίο είναι ισοδύναμο με την υψηλόβαθμη δυσπλασία, β) ενδοβλεννογόνιο, όταν επεκτείνεται πέρα από τη βασική μεμβράνη, αλλά περιορίζεται στο βλεννογόνο: μπορεί να καταλαμβάνει όλο το πάχος αυτού ή μπορεί να εμφανίζεται ως μια μικρή εστία εντός του αδενώματος. Ούτε το ενδοεπιθηλιακό ούτε το ενδοβλεννογόνιο καρκίνωμα έχουν κλινικά σημαντική δυνητικότητα για μετάσταση (εάν όλος ο νεοπλασματικός ιστός αφαιρεθεί) γ) διηθητικό (invasive) καρκίνωμα όταν διηθεί τη βλεννογόνιο μυϊκή στοιβάδα και επεκτείνεται στον υποβλεννογόνιο χιτώνα (σχήμα 2).

Κλινικά, θεωρείται σημαντικό γιατί υπάρχουν λεμφαγγεία η διήθηση των οποίων ενέχει κινδύνους μεταστατικής διασποράς (σχήμα 3).16    

Τα ιστολογικά κριτήρια για την κακοήθη εξαλλαγή ενός αδενώματος είναι η εκσεσημασμένη διαταραχή της αρχιτεκτονικής, η έντονη κυτταρολογική ατυπία, η παρουσία μικρονεκρώσεων, η διηθητική ανάπτυξη και η δεσμοπλαστική αντίδραση του υποστρώματος.17
 Ένα δύσκολο διαφοροδιαγνωστικό πρόβλημα είναι η διάκριση αληθούς καρκινωματώδους εξαλλαγής από τη ψευδοκαρκινωματώδη διήθηση, η οποία απαντάται συχνά στα μισχωτά αδενώματα και οφείλεται σε εξέλκωση, εγκολεασμό ή μετανάστευση του αδενωματώδους επιθηλίου κάτω από τη βλεννογόνια μυική στοιβάδα ως αποτέλεσμα φλεγμονής, τραυματισμού ή συστροφής του μίσχου.18

Συμπερασματικά, η ενδοσκοπική αφαίρεση των αδενωμάτων ή η λήψη βιοψιών από μεγαλύτερα αδενώματα μας φέρνει αντιμέτωπους με μια σειρά ερωτημάτων, τα οποία πρέπει να απαντηθούν, ώστε  η διάγνωση να είναι πλήρης. Τα ερωτήματα αυτά είναι:

Α) πρόκειται για αδένωμα ή όχι;
Β) τι τύπου αδένωμα και ποιου βαθμού δυσπλασία;
Γ) υπάρχει κακοήθης εξαλλαγή;
Εάν διαπιστωθεί κακοήθης εξαλλαγή, τότε καθορίζουμε το βαθμό διαφοροποίησης του καρκινώματος, το βάθος διήθησης και ελέγχουμε το όριο εκτομής. Τα στοιχεία τα οποία είναι απαραίτητα για την πλήρη αξιολόγηση του υλικού είναι το επαρκές υλικό, ο σωστός χειρισμός του, η σωστή μονιμοποίηση, η λήψη αρκετών και σωστά προσανατολισμένων τομών, καθώς και η βοήθεια του ενδοσκόπου για την υπόδειξη του ορίου εκτομής.

[widgetkit id="19" name="Πολύποδες-Σύνδρομα πολυποδίασης"]