Διαφραγματοκήλες

Ο όρος υποδηλώνει όλους τους τύπους των διαταραχών του οισοφαγικού τρήματος, περιοχή μεγάλης σημασίας στην οποία βρίσκεται η συμβολή του οισοφάγου με το στόμαχο. Οι ανατομικές διαφορές μεταξύ των διαφόρων διαταραχών βοηθούν στην πρόβλεψη της φυσικής πορείας και διευκολύνουν τη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.

Αιτιολογία και ταξινόμηση

Η ακριβής αιτιολογία είναι άγνωστη. Η εξασθένιση του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου επιτρέπει είτε στη γαστροοισοφαγική συμβολή να μεταναστεύσει εντός του θώρακα μέσω βατού τρήματος  είτε στο θόλο του στομάχου να προωθηθεί ενδοθωρακικά κινούμενος παραπλεύρως της γαστροοισοφαγικής συμβολής. Όλοι οι τύποι διαφραγματοκήλης εμφανίζονται συχνότερα σε :

• προϊούσης της ηλικίας
• σε παχύσαρκους
• και ασθενείς με καθυστερημένη γαστρική κένωση.

Τα δεδομένα αυτά υποδηλώνουν επίκτητη μείωση της αντοχής των ιστών στα πλαίσια της γήρανσης ή άσκηση υπερβολικής πίεσης στο διάφραγμα.

Η διαφραγματοκήλη τύπου Ι (ολισθαίνουσα ή κατ΄ επολίσθηση) συνίσταται στην απλή πρόπτωση της γαστροοισοφαγικής συμβολής στο θώρακα. Είναι η πιο συχνή και αφορά ως επί το πλείστον γυναίκες της 5η-6η δεκαετίας.

Η τύπου ΙΙ αναφέρεται και ως αληθής παραοισοφαγοκήλη.

Η τύπου ΙΙΙ είναι συνδυασμός της Ι και της ΙΙ .

Οι παραοισοφαγοκήλες τύπου ΙΙ και  ΙΙΙ φέρουν αληθή κηλικό σάκο που πρέπει να αφαιρεθεί στην επέμβαση.

Η τύπου ΙV ορίζεται από ορισμένους ως προχωρημένο στάδιο διαφραγματοκήλης , κατά το οποίο ο στόμαχος ή άλλο κοιλιακό όργανο προπίπτει στο θώρακα.

H διαφραγματοκήλη είναι μια σχετικά συχνή διαταραχή και αποτελεί το συχνότερο τυχαίο εύρημα κατά την απεικόνιση του ανώτερου πεπτικού συστήματος. Μεγάλο μέρος όμως των ασθενών παραμένουν ασυμπτωματικοί. Σε αντίθεση με τις υπόλοιπες διαφραγματοκήλες , οι παραοισοφαγοκήλες είναι πολύ σπάνιες.

Οι κήλες τύπου Ι συνοδεύονται από συμπτώμτα γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης, όπως οπισθοστερνικό καύσος και αναγωγές.

Οι κήλες τύπου ΙΙ και ΙΙΙ προκαλούν  συμπτώματα λόγω μηχανικών αιτίων , με συνέπεια την στένωση του οισοφαγικού τρήματος και την ύπαρξη σπλάχνου στην θωρακική κοιλότητα. Τυπικά συμπτώματα είναι η επιγαστραλγία , δυσφορία στο θώρακα , αίσθημα πληρότητας και αναπνευστικά προβλήματα.

ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Σε όλους τους ασθενείς πρέπει να γίνει αρχικά ενδοσκόπιση του ανώτερου πεπτικού για την εκτίμηση του οισοφάγου και του στομάχου. Συμπληρωματικά μπορούν να γίνουν μελέτες κινητικότητας του οισοφάγου , μελέτη της γαστρικής κένωσης και 24ωρη ph-μετρία.

Η διαφραγματοκήλη είναι μια διαταραχή μηχανικής φύσεως και έτσι η αντιμετώπιση είναι αμιγώς χειρουργική.

Η ολισθαίνουσα διαφραγματοκήλη τύπου Ι που προκαλεί γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση , θωρακικό άλγος ,δυσφαγία , αναγωγές , οισοφαγίτιδα ή οισοφάγο Barrett , αναιμία , αναπνευστικά προβλήματα ή άλλα συμπτώματα που αποδίδονται σε αυτήν , πρέπει να  υποβληθούν σε διερεύνηση των συμπτωμάτων και ενδεχομένως ωφεληθούν από τη χειρουργική επέμβαση.
Η κήλες τύπου ΙΙ και ΙΙΙ που παρουσιάζουν συμπτώματα , οισοφαγίτιδα ή οισοφάγο Barrett  και αναιμία υποβάλλονται σε εκλεκτική επέμβαση.
Η παρουσία διαφραγματοκήλης αφ΄ εαυτή δεν αποτελεί επιτακτική ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.

Η χειρουργική αποκατάσταση της διαφραγματοκήλη  γίνετε συχνά σε συνδυασμό με χειρουργική επέμβαση για την νόσο της γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης .
 
Η τεχνική βασίζεται σε δυο σημαντικά σκέλη της επέμβασης.

Το πρώτο βήμα περιλαμβάνει το τράβηγμα του στομαχίου εντός της κοιλίας και το δεύτερο βήμα την σύγκλειση του οισοφαγικού τρήματος με στόχο την ανατομική ανασύνθεση του οισοφαγικού σφιγκτήρα ,ή την αφαίρεση του κηλικού σάκου. H επέμβαση ολοκληρώνεται με μία αντιπαλινδρομική τεχνική όπως η θολοπτύχωση  του στομάχου.
Σε ορισμένες περιπτώσεις, αυτό γίνεται με την ανοιχτή μέθοδο με  τομή στο θωρακικό τοίχωμα (θωρακοτομή) ή στην κοιλιακή χώρα (λαπαροτομία).
 
Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποκατάσταση αποτελεί μέθοδο εκλογής στα χέρια έμπειρου λαπαροσκόπου χειρουργού.

[widgetkit id="7"]