Αντιμετώπιση νεοπλασμάτων

Η επίπτωση του καρκίνου του οισοφάγου παρουσιάζει συνεχή αύξηση , ανερχόμενη επί του παρόντος στο 4% των καρκίνων που διαγιγνώσκονται ετησίως. Στο παρελθόν ήταν συχνότερος ο καρκίνος εκ πλακωδών κυττάρων (squamous cell carcinoma SCC ) , αλλά το τελευταίο τέταρτο του 20ου αιώνα η συχνότητα του αδενοκαρκινώματος εξαπλασιάστηκε και σήμερα αντιπροσωπεύει το συχνότερο ιστολογικό τύπο , αντιστοιχώντας στο 55% των περιπτώσεων.

Μέχρι σήμερα, δεν είναι αποσαφηνισμένο γιατί και σε ποιά άτομα θα αναπτυχθεί τελικά καρκίνος του οισοφάγου. Εν τούτοις, έχουν αναγνωριστεί κάποιοι παράγοντες κινδύνου. Οι παράγοντες κινδύνου αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καρκίνου αλλά δεν είναι από μόνοι τους ικανοί να θεωρηθούν αιτία καρκινογένεσης. Οι περισσότεροι άνθρωποι με αυτούς τους παράγοντες κινδύνου δεν θα εκδηλώσουν ποτέ καρκίνο του οισοφάγου ενώ ορισμένα άτομα χωρίς κανένα παράγοντα θα εκδηλώσουν καρκίνο του οισοφάγου.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου* ανάπτυξης πλακώδους καρκινώματος είναι:

1. Η χρήση καπνού: το κάπνισμα καθώς και το μάσημα του καπνού αυξάνει τον κίνδυνο του πλακώδους καρκινώματος του οισοφάγου. Ο κίνδυνος αυξάνεται αν κάποιος καπνίζει για πολύ καιρό ή πολλά τσιγάρα την μέρα.
2. Κατανάλωση αλκοόλ: Η πιθανότητα εμφάνισης πλακώδους καρκινώματος συνδέεται με τη ποσότητα αλκοόλ που καταναλώνεται. Ο συνδυασμός αλκοόλ και καπνίσματος αυξάνει πολύ περισσότερο τον κίνδυνο από ότι ο καθένας από τους δύο παράγοντες ξεχωριστά.
3. Διατροφή φτωχή σε φρέσκα φρούτα και λαχανικά: Έχει παρατηρηθεί μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης πλακώδους καρκινώματος σε άτομα που καταναλώνουν ανεπαρκείς ποσότητες φρούτων και λαχανικών.
4. Κατανάλωση mate: Το mate είναι ένα ποτό που παρασκευάζεται από το βότανο yerba mate το οποίο καταναλώνεται ευρέως στη Νότια Αμερική. Η μεγάλη κατανάλωση mate (πάνω από ένα λίτρο την ημέρα ) αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πλακώδους καρκινώματος.
5. Μάσημα betel quid: Betel quid είναι ένα μείγμα φυτών που μασιέται σε πολλές χώρες της Νότιας Ασίας. Τα φύλλα του φυτού betel έχουν ελαφρώς διεγερτική δράση, αυξάνουν όμως τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνου του οισοφάγου.
6. Ιατρικές παθήσεις:

Αχαλασία οισοφάγου: αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης πλακώδους καρκινώματος. Η αχαλασία είναι μία πάθηση κατά την οποία ο μυς που κλείνει το κάτω μέρος του οισοφάγου δεν μπορεί να χαλαρώσει επαρκώς και καθώς τα υγρά και η τροφή που καταπίνονται έχουν τη τάση να συσσωρεύονται στον οισοφάγο, το κατώτερο μέρος διαστέλλεται.
Άλλες σπάνιες παθήσεις όπως η τύλωση και το σύνδρομο Plummer-Vinson επίσης αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης του πλακώδους καρκινώματος του οισοφάγου.

Οι σημαντικότεροι παράγοντες κινδύνου* ανάπτυξης αδενοκαρκινώματος είναι:

Οισοφάγος Barrett: O οισοφάγος Barrett ονομάζεται η κατάσταση κατά την οποία τα φυσιολογικά κύτταρα που καλύπτουν την εσωτερική επιφάνεια του οισοφάγου έχουν αντικατασταθεί από κύτταρα που μοιάζουν με ένα άλλο τύπο κυττάρων, που σε φυσιολογικές συνθήκες βρίσκονται στο έντερο. Αυτή η αλλαγή από ένα κυτταρικό τύπο σε έναν άλλο καλείται μετάπλαση. Αυτό το φαινόμενο είναι στη πραγματικότητα μία προσαρμογή του κατώτερου οισοφάγου στην έκθεση της όξινης παλινδρόμησης (reflux*) υγρών από το στομάχι για μακρά χρονική περίοδο (χρόνια). Τα μεταπλαστικά κύτταρα είναι πιθανόν να μετατραπούν σε δυσπλαστικά και σε βάθος χρόνου σε καρκινικά κύτταρα. Η δυσπλασία είναι η διαταραγμένη οργάνωση των κυττάρων, μία κατάσταση η οποία μπορεί να εξελιχθεί σε καρκίνο όπως προαναφέρθηκε. .

Παράγοντες κινδύνου του οισοφάγου Barret είναι: Η γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση (ΓΟΠ) : Μερικπίσω στον οισοφάγο. Ο οισοφάγος καταστρέφεται από αυτή την διαδικασία. Το πιο κοινό σύμπτωμα είναι ο οπισθοστερνικός καύσος. Σαν συνέπεια, η εσωτερική επιφάνεια μπορεί να παρουσιάσει μεταπλασία μετά από μία μεγάλη περίοδο παλινδρόμησης. Η παχυσαρκία αυξάνει τον κίνδυνο του οισοφάγου Barret και του αδενοκαρκινώματος με διάφορους μηχανισμούς. Αυτό εξηγείται, εν μέρει, από τον μεγαλύτερο κίνδυνο για ΓΟΠ, αλλά υπάρχει και άμεση αιτιολογική συσχέτιση. Η ΓΟΠ είναι πιο συχνή και πιο σοβαρή σε παχύσαρκα άτομα, ιδιαίτερα όταν το λίπος συσσωρεύεται στη κοιλιακή χώρα παρά στους γλουτούς και στους μηρούς. Αν και η πλειοψηφία των ατόμων με οισοφάγο Barrett δεν θα αναπτύξει ποτέ καρκίνο του οισοφάγου, θα πρέπει να βλέπουν τον γιατρό τους και να υποβάλλονται σε ιατρικές εξετάσεις σε τακτική βάση. ές φορές ονομάζεται «νόσος όξινης παλινδρόμησης». Είναι μία κατάσταση κατά την οποία, συχνά, τα γαστρικά υγρά παλινδρομούν

Άλλοι παράγοντες που είναι ύποπτοι ότι σχετίζονται με ένα αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης καρκίνο του οισοφάγου είναι η υψηλή πρόσληψη κόκκινου κρέατος ή κατεργασμένου φαγητού, η πρόσληψη ζεστών ποτών και η έκθεση σε ορισμένες χημικές ουσίες.

Τα συμπτώματα που μπορεί να υποδεικνύουν καρκίνο του οισοφάγου είναι:
- Δυσκολία στην κατάποση (δυσφαγία), λόξυγκας (ερυγές), παλινδρόμηση του φαγητού στον οισοφάγο
- Ανεξήγητη απώλεια βάρους
- Πόνος ή αίσθημα δυσφορίας στο λαιμό ή την πλάτη
- Βράγχος φωνής
- Μακροχρόνιος βήχας
- Έμετος ή αποβολή αίματος με το βήχα

Όλα τα παραπάνω συμπτώματα μπορεί να προκληθούν και από άλλες καταστάσεις και ο γιατρός θα συλλέξει πληροφορίες ώστε να καταλήξει τι είναι αυτό που πιθανά εξηγεί τα συμπτώματα. Όταν προκύψουν πολλά συμπτώματα ταυτόχρονα, ιδιαίτερα όταν επιμένουν, θα πρέπει να πραγματοποιείται περαιτέρω διερεύνηση.

Η διάγνωση του καρκίνου του οισοφάγου βασίζεται στις εξής εξετάσεις

1. Κλινική εξέταση:

Ο γιατρός θα ρωτήσει για τα συμπτώματά σας και θα διεξάγει μία κλινική εξέταση. Αυτό περιλαμβάνει την εξέταση στην κοιλιακή χώρα και τους λεμφαδένες στο λαιμό και τις μασχάλες.

2. Ενδοσκόπηση:

Κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπισης του ανώτερου πεπτικού σωλήνα ή οισοφαγογαστροσκόπησης, μπορούν να ληφθούν βιοψίες (δείγματα ιστού) Κατά την διάρκεια της ενδοσκόπησης, μπορεί να διενεργηθεί, ταυτόχρονα ενδοσκοπικός υπέρηχος  ( EUS )  Παρέχει εικόνες από διαφορετικά στρώματα του τοιχώματος του οισοφάγου, των γειτονικών λεμφαδένων* καθώς και άλλων δομών. Αυτή η τεχνική χρησιμοποιείται για να δούμε εάν και πόσο έχει επεκταθεί ο καρκίνος στο τοίχωμα του οισοφάγου, στους γειτονικούς ιστούς ή στους γειτονικούς λεμφαδένες*, κάτι που είναι πολύ σημαντικό. Με τη μέθοδο αυτή παρέχονται χρήσιμες πληροφορίες για την πραγματοποίηση ή όχι χειρουργικής εξαίρεσης του όγκου και μπορεί επίσης να δώσει τη δυνατότητα για αφαιρέσει ένα μικρό δείγμα (βιοψία*) από την ύποπτη εστία κατά τη διάρκεια της ενδοσκόπησης.

3. Ακτινολογική εξέταση:

Συνήθως διενεργείται αξονική τομογραφία* θώρακος και κοιλίας. Το βαριούχο γεύμα είναι μία εξέταση που μπορεί επίσης να δείξει ακριβώς σε ποιο σημείο του οισοφάγου βρίσκεται ο όγκος.  Ακόμα, το PET scan, είναι μία εξέταση που μπορεί να βοηθήσει και να αναδείξει πόσο και αν έχει εξαπλωθεί ο καρκίνος εκτός του οισοφάγου.

Ατομικό αναμνηστικό

• Αποτελέσματα φυσικής εξέτασης
• Γενική ευεξία και υγεία
• Αποτελέσματα των αιματολογικών εξετάσεων, συμπεριλαμβανομένων της ανάλυσης αίματος για έλεγχο αναιμίας* και τον έλεγχο της ηπατικής και νεφρικής λειτουργίας
• Τα αποτελέσματα της ενδοσκόπησης, των αξονικών θώρακος καθώς και της κοιλίας. Σε κάποιους ασθενείς θα πρέπει να πραγματοποιηθεί ένας υπερηχογραφικός έλεγχος ή και εξέταση με βαριούχο γεύμα
• Τα αποτελέσματα της προεγχειρητικής εκτίμησης. Ανάλογα με την γενική κατάσταση υγείας του ασθενούς, μπορεί να περιλαμβάνει επιπρόσθετες εξετάσεις αίματος, μία ακτινογραφία θώρακος*, ηλεκτροκαρδιογράφημα και μία δοκιμασία πνευμονικής λειτουργίας

Τα αποτελέσματα είναι σημαντικά για να αποφασιστεί αν ο ασθενής είναι αρκετά υγιής για να υποστεί ένα χειρουργείο. Αν η κατάσταση υγείας του ασθενούς είναι βεβαρημένη (από συν-νοσηρότητα) ή η νόσος είναι μεταστατική μπορεί να μην χρειαστεί να πραγματοποιηθεί χειρουργική εξαίρεση.

Εξαιρεσιμότητα του όγκου

Οι χειρουργοί θα εκτιμήσουν είτε αν ο όγκος είναι χειρουργήσιμος (ή εξαιρέσιμος) , που σημαίνει ότι μπορεί να αφαιρεθεί εξ’ ολοκλήρου με το χειρουργείο είτε μη χειρουργήσιμος (ή μη εξαιρέσιμος ) που σημαίνει πως κάτι τέτοιο δεν είναι εφικτό. Ένας όγκος είναι μη εξαιρέσιμος όταν έχει αναπτυχθεί πολύ τοπικά και διηθεί τους γειτονικούς ιστούς, όταν έχει δώσει μεταστάσεις σε απομακρυσμένους λεμφαδένες*, όταν βρίσκεται πολύ κοντά ή διηθεί μεγάλα αγγεία, ή όταν έχει εξαπλωθεί σε απομακρυσμένα σημεία του σώματος και είναι ήδη μεταστατικός. Δεν υπάρχει ξεκάθαρη διαχωριστική γραμμή μεταξύ εξαιρέσιμων και μη εξαιρέσιμων όγκων με βάση τη σταδιοποίηση κατά ΤΝΜ, συνήθως όμως καρκίνοι πρώιμων σταδίων είναι πιθανό να είναι εξαιρέσιμοι. Η απόφαση εξαρτάται, επίσης, από το αν ένα άτομο είναι αρκετά υγιές ώστε να υποστεί ένα χειρουργείο.

ΣΤΑΔΙΟΠΟΙΗΣΗ

Στάδιο 0:Τ0Ν0Μ0Τis N0M0Στάδιο
Ιa:Τ1Ν0Μ0Στάδιο Ib:Τ2Ν0Μ0Στάδιο ΙΙa:Τ3Ν0Μ0Στάδιο ΙΙb: Τ1Ν1Μ0 Τ2Ν1Μ0
Στάδιο ΙΙΙa:T1N2M0T2N2M0Τ3Ν1Μ0Τ4aN0Μ0
Στάδιο IIIb:T3N2M0
Στάδιο ΙΙΙc:Οποιοδήποτε Τ Ν3 Μ0Τ4aN1M0T4aN2M0T4b οποιδήποτε Ν M0
Στάδιο ΙVΟποιοδήποτε Τ οποιοδήποτε Ν Μ1
Τ: πρωτοπαθής όγκος
Τ0: καμία ένδειξη πρωτοπαθούς όγκου
Τis: καρκίνος in situ (υψηλόβαθμη δυσπλασία)
Τ1: όγκος που διεισδύει την βασική μεμβράνη, τον βλεννογόνο ή τον υποβλεννογόνιο αλλά δεν διαπερνά το όριο μεταξύ υποβλεννογόνιου και μυϊκού χιτώνα
Τ2: όγκος που διεισδύει στον μυϊκό χιτώνα αλλά δεν διαπερνά το όριο μεταξύ μυϊκού χιτώνα και περιοισοφαγικού ιστού
Τ3: όγκος που διεισδύει τον περιοισοφαγικό ιστό αλλά όχι γειτονικές δομές (π.χ. τραχεία)
Τ4a: όγκος που διηθεί υπεζωκότα, περικάρδιο, διάφραγμα ή γειτονικό περιτόναιο
Τ4b: όγκος που διηθεί αορτή, τραχείο ή σώμα σπονδύλου
Ν: περιοχικοί λεμφαδένες
Ν0: χωρίς διηθημένους λεμφαδένες
Ν1: μετάσταση σε 1-2 περιοχικούς λεμφαδένες
Ν2: μετάσταση σε 3-6 γειτονικούς λεμφαδένες
Ν3: μετάσταση σε περισσότερους από 6 γειτονικούς λεμφαδένες
Μ: απομακρυσμένες μεταστάσεις
Μ0: χωρίς απομακρυσμένες μεταστάσεις
Μ1: ύπαρξη απομακρυσμένων μεταστάσεων

Χειρουργική επέμβαση

Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης επηρεάζεται από πολλούς γενικούς παράγοντες όπως η αδυναμία του ασθενούς, η κακή θρέψη, οι καρδιακές διαταραχές, η δυσλειτουργία οργάνων και η τοπική διήθηση σε ζωτικά όργανα. Περίπου το 50% των ασθενών με καρκίνο οισοφάγου είναι κατάλληλοι για χειρουργική αντιμετώπιση της νόσου. Εάν ενδείκνυται οισοφαγεκτομή, υπάρχουν 2 κύριες χειρουργικές προσεγγίσεις:  οισοφαγεκτομή με θωρακοτομή ή αλλιώς en bloc ολική οισοφαγεκτομή και η ολική οισοφαγεκτομή δια του διαφράγματος (transhiatal).

Η οισοφαγεκτομή με θωρακοτομή δίνει την δυνατότητα λεμφαδενικού καθαρισμού του μεσοθωρακίου υπό άμεση επισκόπηση. Η ενδεδειγμένη προσπέλαση είναι ο συνδυασμός δεξιάς θωρακοτομής, μέσης λαπαροτομής και αριστερής πλάγιας τραχηλικής τομής. Ο οισοφάγος, ο εγγύς στόμαχος και οι γειτονικοί ιστοί αυτών (περιοισοφαγικό λίπος με τους γειτονικούς λεμφαδένες, άζυγος φλέβα, μείζον θωρακικός πόρος) αφαιρούνται και διενεργείται οισοφαγογαστρική αναστόμωση στον τράχηλο με ορθοτοπική τοποθέτηση του μοσχεύματος του στομάχου στο οπίσθιο μεσοθωράκιο. Ταυτόχρονα διενεργείται μια πυλωροπλαστική για πρόληψη της γαστρικής απόφραξης λόγω του σπασμού που προκαλείται στον πυλωρό μετά την βαγοτομή. Στις επιπλοκές της επέμβασης περιλαμβάνονται: διεγχειρητικές επιπλοκές (κίνδυνος από την αναισθησία, αιμορραγία, κ.α.), αναπνευστικές επιπλοκές (π.χ. ατελεκτασία, αναπνευστική ανεπάρκεια),καρδιολογικές επιπλοκές, διαφυγή από την αναστόμωση, νέκρωση του μοσχέυματος του στομάχου, χυλοθώρακας, λοίμωξη τραύματος αλλά και απώτερες επιπλοκές (π.χ. στένωση αναστόμωσης) κ.α. Η θνησιμότητα της επέμβασης ποικίλλει από 2-15%.

Η οισοφαγεκτομή δια του διαφράγματος προτάθηκε λόγω της υψηλής θνησιμότητας της διαθωρακικής εκτομής. Η προσπέλαση περιλαμβάνει μια μέση λαπαροτομή και αριστερή πλάγια τραχηλική τομή. Ο οισοφάγος παρασκευάζεται τυφλά από την κοιλιά και τον τράχηλο και αφαιρείται. Αντικαθίσταται από τον στόμαχο, ο οποίος αναστομώνεται στον τράχηλο με τον υπολειπόμενο τραχηλικό οισοφάγο. Ομοίως η διενέργεια πυλοροπλαστικής είναι απαραίτητη για την πρόληψη του πυλωρικού σπασμού μετά την βαγοτομή. Η επέμβαση αυτή έχει το μειονέκτημα του περιορισμένου λεμφαδενικού καθαρισμού και του αυξημένου κινδύνου αιμορραγίας διεγχειρητικά. Στις επιπλοκές της επέμβασης περιλαμβανονται: διεγχειρητικές επιπλοκές (κίνδυνος από την αναισθησία, αιμορραγία, κ.α.), αναπνευστικές επιπλοκές, καρδιολογικές επιπλοκές, διαφυγή από την αναστόμωση, νέκρωση μοσχεύματος στομάχου, λοίμωξη τραύματος αλλά και απώτερες επιπλοκές (π.χ. στένωση αναστόμωσης). Η θνησιμότητα της επέμβασης είναι 2-8%.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης μπορεί να τοποθετηθεί νηστιδοστομία (σωλήνας για χορήγηση διατροφής) στο λεπτό έντερο, με σκοπό την καλύτερη υποστήριξη της θρέψης του ασθενούς μετεγχειρητικά.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η επιβίωση ενός ασθενούς εξαρτάται τόσο από το στάδιο της νόσου, όσο και από την θεραπεία που αυτός θα λάβει. Σύμφωνα με τα έως τώρα δεδομένα ο ιστολογικός τύπος δεν επηρεάζει την πρόγνωση. Η συνολική πενταετής επιβίωση είναι 20-25%. Μπορεί όμως να βελτιωθεί αναλόγως της θεραπείας που επιλέγεται. Ασθενείς που έλαβαν προεγχειρητική ακτινοθεραπεία και χημειοθεραπεία παρουσιάζοντας πλήρη ανταπόκριση είχαν συνολική πενταετή επιβίωση 48%. Ασθενείς με καρκίνο σταδίου IV έχουν πενταετή επιβίωση λιγότερο από 5%.

ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ

Η παρακολούθηση (follow up) είναι απαραίτητη. Γίνεται σε συννενόηση με τον θεράποντα χειρουργό και τον θεράποντα ογκολόγο. Συνήθως απαιτείται στενή παρακολούθηση για τον πρώτο χρόνο (ανά 3-6 μήνες) και με το πέρας του χρόνου τα διαστήματα παρακολούθησης αραιώνουν μέχρι τα 5 χρόνια. Η παρακολούθηση γίνεται με επίσκεψη στον θεράποντα ιατρό για αξιολόγηση της ποιότητας ζωής και τυχόν συμπτωμάτων, με αιματολογικές εξετάσεις, με αξονική τομογραφία και με γαστροσκόπηση.

[widgetkit id="8"]