Διαταραχές κινητικότητας του στομάχου και του λεπτού εντέρου
Διαταραχές κινητικότητας του λεπτού εντέρου
Το λεπτό έντερο αποτελεί το μεγαλύτερο ενδοκρινολογικό και ανοσοβιολογικό ανθρώπινο όργανο. Από την άποψη της ανατομικής κατασκευής, αντιπροσωπεύει το 90% της βλεννογονικής επιφάνειας και το 75% του μήκους του γαστρεντερικού σωλήνα, ενώ από την άποψη της φυσιολογίας αποτελεί το περισσότερο ενδιαφέρον τμήμα του, αφού κυρίως σε αυτό συντελείται η λειτουργία της πέψης και της απορρόφησης.
Τα συμπτώματα των παθήσεων του λεπτού εντέρου σχετίζονται με την δυσαπορρόφηση και τις διαταραχές της κινητικότητας.
Οι συνηθέστερες κλινικές εκδηλώσεις δυσαπορρόφησης είναι : Διάρροια, απώλεια βάρους, μετεωρισμός, κοιλιακή διάταση, μακροκυττάρωση, οστεομαλακία, σκορβούτο, ενώ στις κλινικές εκδηλώσεις των διαταραχών της κινητικότητας του λεπτού εντέρου περιλαμβάνονται : Μεταβολές των συνηθειών του εντέρου, κοιλιακή διάταση, μεταγευματικό άλγος, ναυτία, έμετοι.
Η προώθηση και απορρόφηση του περιεχομένου στο λεπτό έντερο επιτυγχάνεται με τις εντερικές κινήσεις, οι οποίες διακρίνονται σε α) μεγάλες – βραδείες, που προωθούν το εντερικό περιεχόμενο β) αναδευτικές, που μαζί με τις γ) κινήσεις των εντερικών λαχνών συμβάλλουν στην απορρόφηση θρεπτικών ουσιών, ύδατος και ηλεκτρολυτών.
Η διάρροια λόγω δυσαπορρόφησης ή διαταραχής της κινητικότητας του εντέρου, αποτελεί την συχνότερη κλινική εκδήλωση των παθήσεων του λεπτού εντέρου.
Αν και συνήθως υπεισέρχεται το υποκειμενικό στοιχείο, σαν διάρροια ορίζεται η αποβολή μαλακών ή υδαρών κοπράνων, συνολικού βάρους μεγαλύτερου των 250 gr, τρείς ή περισσότερες φορές την ημέρα.
Με βάση τον μηχανισμό πρόκλησης της, η διάρροια διακρίνεται σε α) ωσμωτική διάρροια, δηλαδή διάρροια που οφείλεται σε κατακράτηση νερού από δυσαπορρόφητες ουσίες που περιέχονται στον εντερικό αυλό ( π.χ.,διάρροια απο δυσαπορρόφητα καθαρτικά ή από αλακτασία ), β) εκκριτική διάρροια, δηλαδή διάρροια που οφείλεται σε ελαττωμένη απορρόφηση ύδατος και ηλεκτρολυτών από το εντερικό επιθήλιο ( π.χ., διάρροια από βακτηριακές τοξίνες και βιολογικά δραστικές ουσίες, όπως το αγγειοδραστικό εντερικό πεπτίδιο, η γαστρίνη και η ισταμίνη ), γ) φλεγμονώδη διάρροια, δηλαδή διάρροια που είναι αποτέλεσμα φλεγμονής του εντερικού βλεννογόνου ( π.χ., διάρροια από λοιμώδη κολίτιδα ή φλεγμονώδη νόσο του εντέρου ) και δ) λειτουργική διάρροια, δηλαδή διάρροια από μεταβολές της κινητικότητας του εντέρου ( π.χ., διάρροια σε ασθενείς με σύνδρομο ευερεθίστου εντέρου ).
Από πλευράς διάρκειας, η διάρροια διακρίνεται σε οξεία, με διάρκεια μέχρι δύο εβδομάδες, επιμένουσα με διάρκεια 14 έως 30 ημέρες και χρόνια με διάρκεια μεγαλύτερη των τεσσάρων εβδομάδων.
Τα αίτια της οξείας διάρροιας είναι κυρίως λοιμώδη και φαρμακευτικά, ενώ χρόνια διάρροια μπορεί να προκληθεί από μεγάλη ποικιλία λειτουργικών, φλεγμονωδών και νεοπλασματικών παθήσεων του λεπτού εντέρου.
Η οξεία διάρροια τις πιο πολλές φορές έχει διάρκεια λίγα 24ώρα, δεν απαιτεί ειδική θεραπεία ( αντιβιωτική αγωγή ), παρά μόνο υποστηρικτική αγωγή και αντιμετώπιση τυχόν υδατοηλεκτρολυτικών διαταραχών.
Αντίθετα, η διαγνωστική προσέγγιση των αιτίων της χρόνιας διάρροιας συνήθως επιβάλλει συγκεκριμένο κλινικοεργαστηριακό έλεγχο που περιλαμβάνει αιματολογικό- βιοχημικό έλεγχο, μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια κοπράνων, έλεγχο για δυσαπορρόφηση ( δοκιμασία λίπους κοπράνων, δοκιμασία D- ξυλόζης, δοκιμασία Schilling ), βιοψία νήστιδας, ακτινολογικό έλεγχο ( διάβαση λεπτού εντέρου, εντερόκλυση, αξονική-μαγνητική εντερόκλυση, βαριούχο υποκλυσμό ) ενδοσκοπικό έλεγχο ( γαστροσκόπηση, εντεροσκόπηση, ενδοσκόπηση λεπτού εντέρου με κάψουλα, κολονοσκόπηση ).
Τα αίτια της δυσαπορρόφησης μπορούν να ταξινομηθούν με βάση τις τρείς φάσεις στις οποίες διακρίνονται η πέψη και η εντερική απορρόφηση. Ενδιαφέρον από χειρουργικής πλευράς παρουσιάζουν τα εξής αίτια που αφορούν και στο λεπτό έντερο.
Αίτια σχετιζόμενα με την φάση της πέψης
Γαστρική υπερέκκριση : Σύνδρομο Zollinger- Ellison
Ταχεία εντερική διάβαση : Μερική και ολική γαστρεκτομή
Γαστρονηστιδοστομία
Εντερεκτομή
Ανεπαρκής σχηματισμός μικυλλίων : Εκτομή ή νόσος του ειλεού
Βακτηριακή υπερανάπτυξη
Σύνδρομο τυφλής έλικας
Εντερική στάση : Eντερική απόφραξη
Εκκολπώματα λεπτού εντέρου
Αίτια σχετιζόμενα με τη φάση της απορρόφησης από τον εντερικό βλεννογόνο
Βλάβη απορροφητικής επιφάνειας : Nόσος του Crohn
Ακτινική βλάβη
Ελάττωση απορροφητικής επιφάνειας : Εντερεκτομή ,
εντεροαναστόμωση
Διήθηση εντερικού τοιχώματος από παθολογικό ιστό : Λέμφωμα
Αίτια σχετιζόμενα με την φάση που ακολουθεί την εντερική απορρόφηση
Λεμφική στάση
Συγγενής : Εντερική λεμφαγγεικτασία
Κληρονομικό λεμφοίδημα
Επίκτητη : Λεμφώματα
Άλλα νεοπλάσματα
Φυματίωση
Ορισμένες χειρουργικές επεμβάσεις ενδέχεται να παρουσιάσουν μετεγχειρητικά διάρροια, σαν αποτέλεσμα αλλαγών στην ανατομία του γαστρεντερικού σωλήνα και της φυσιολογίας της απορρόφησης.
Χαρακτηριστικά παραδείγματα αποτελούν οι χειρουργικές επεμβάσεις του στομάχου ( διατομή πνευμονογαστρικών ) , οι εντερεκτομές ή παρακαμπτήριες επεμβάσεις, η ειλεοστομία και η χολοκυστεκτομή.
Ο κοιλιακός πόνος αποτελεί επίσης σύμπτωμα παθήσεων του λεπτού εντέρου που παρουσιάζουν χειρουργικό ενδιαφέρον.
Στην διαγνωστική προσέγγιση των αιτίων ιδιαίτερη σημασία έχει η ανάλυση των χαρακτήρων του κοιλιακού πόνου : εντόπιση, αντανάκλαση, ποιότητα, ένταση, εκλυτικοί παράγοντες, τρόπος εισβολής, περιοδικότητα, διάρκεια, συνοδευτικά συμπτώματα.
Στις χειρουργικές παθήσεις του λεπτού εντέρου που προκαλούν κοιλιακό πόνο περιλαμβάνονται οι εξής :
Εγκολεασμός, κήλη, μετεγχειρητικές συμφύσεις, όγκοι, νόσος του Crohn, φλεγμονή απόφυσης Meckel.
O πόνος που οφείλεται σε απόφραξη του λεπτού εντέρου εντοπίζεται συνήθως στην περιομφαλική περιοχή, είναι διάχυτος, έχει κωλικοειδή χαρακτήρα και είναι μετρίας έντασης. Ανάλογα με το σημείο και την χρονική διάρκεια της απόφραξης, μπορεί να συνοδεύεται από εμέτους και αναστολή αποβολής αερίων.
Λαμβάνοντας υπ΄όψιν τα ανωτέρω, καθίσταται αυτονόητη η ιδιαίτερη σημασία της λεπτομερούς λήψης του ιστορικού, η επί μέρους κριτική αξιολόγηση όλων των σχετικών στοιχείων και η πλήρης κλινική εξέταση, που θα οδηγήσουν στην απόφαση για περαιτέρω διερεύνηση και ορθολογική χρήση των διατιθέμενων κλινικοεργαστηριακών εξετάσεων.
Στην διερεύνηση των διαρροϊκών συνδρόμων και των συνδρόμων δυσαπορρόφησης σημαντική είναι η βοήθεια που προσφέρουν η μικροσκοπική εξέταση και η καλλιέργεια κοπράνων, οι δοκιμασίες λίπους κοπράνων, D-ξυλόζης ούρων και Schilling test, η μικροσκοπική εξέταση και καλλιέργεια εντερικού υγρού και η βιοψία νήστιδας.
Οι απεικονιστικές εξετάσεις είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στην διερεύνηση τόσο της διάρροιας, όσο και του κοιλιακού πόνου που οφείλονται σε παθήσεις του λεπτού εντέρου και είναι καθοριστικής σημασίας στην απόφαση χειρουργικής αντιμετώπισης.
Η απλή ακτινογραφία κοιλίας είναι χρήσιμη στην εντερική απόφραξη και τη διαφυγή αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα από διάτρηση κοίλου σπλάχνου, όπου η ειδικότητά της πλησιάζει το 100%. Είναι απαραίτητο να διενεργείται σε κάθε περίπτωση οξέος κοιλιακού άλγους.
Από τον λοιπό απεικονιστικό έλεγχο, ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει για την εντερόκληση ( απλή, αξονική, μαγνητική ) και την ενδοσκοπική κάψουλα, ενώ ο ρόλος του υπερηχογραφήματος και της αξονικής και μαγνητικής τομογραφίας είναι μάλλον περιορισμένος στην διευρεύνηση των διαρροϊκών συνδρόμων που οφείλονται σε παθήσεις του λεπτού εντέρου.
Τέλος, ιδιαίτερα σημαντική είναι η συμβολή της ενδοσκόπησης ( εντεροσκόπησης ) που παρέχει επιπλέον την δυνατότητα λήψης υλικού για ιστολογική εξέταση.
